各位准妈妈,大家都知道超声检查对肚子里宝宝的重要性了对吗?那么你们知道什么时候是最好的超声检查时机吗?悄悄告诉大家,产前超声可是属于“机不可失、时不再来”的检查哦,一定要提早做好计划,早点到医院提前预约。 1. 早孕期普通超声检查:停经6-10周,即月经过期2-6周,目的是明确怀孕,判断孕周,排除异常妊娠如宫外孕等。 2. 11-14周早孕NT检查:检测胎儿NT值,筛查唐氏综合征,排除胎儿重大畸形。 3. 20-24周系统产前超声检查:又称“大排畸”检查,检查胎儿有无畸形,此期检查条件最好,能够发现大部分产前可诊断的先天异常,过了这个时间检查困难大大增加。 4. 28-34周晚孕期超声检查:也称“畸形补漏”检查,此期可以检查出部分晚期发生的或进展性的畸形,还可以监测胎儿发育大小,宫内状况。
一. 有明确子宫肌瘤相关症状的病人、有显著痛经的子宫腺肌症病人、有生育要求的子宫肌瘤病人,如果想不开刀治疗或有保留子宫的愿意,可能是超声消融治疗的适宜病人,欢迎来我科门诊咨询就诊。 二. 为提高就医的精准性,节省时间,避免不必要的奔波,强烈建议就诊前先通过网络咨询或电话咨询,明确是否值得亲自来门诊进一步诊治。 三. 当确定要来门诊就医时,注意尽量带齐已有的相关检查结果和影像资料,可以给医生提供参考,避免重复检查。 四. 目前本人的固定门诊时间为每周一下午和周四下午,为专家诊,在医院门诊楼六层602区。如果事先跟我联系过,或复诊病人,没有挂到号可以到诊室找我加号。 五. 如果初次门诊确定需要治疗,且可能用超声消融治疗时,我们会为您在我院申请盆腔的核磁检查(平扫加增强),因为这个检查对安全和精准的消融治疗是至关重要的,且该检查的技术要求高,所以请尽量在我院完成,尽管我院目前有二十多台核磁,但因为临床需求太大,往往仍需预约排队。为了减少外地患者在北京的等待时间,建议:1、请在北京的亲戚朋友先到医院为患者挂超声诊断科普通号(目前已经不允许在窗口挂号,需要先到诊室找我加号,在门诊楼六层602区四诊室,需要带上病人的身份证),挂好号后到诊室找我们开申请单预约核磁检查;2、患者可以通过微信搜索解放军总医院公众号,通过公众号在微信挂超声诊断科普通号(在医院其它科室里找),把挂好号的页面截图,当天通过好大夫网站把挂好号的信息(截图)发给我,我安排人为你预约核磁后,再通过好大夫网站通知你预约检查时间,你再按照预约时间来我院检查。 六. 完成核磁检查后的当天,取到核磁片后,就可以到门诊找我们复诊,无需等待核磁检查的诊断报告。 七.由于目前我院核磁预约时间太长,如果病情较急,或不愿意多跑北京,可以先在当地做好盆腔平扫加增强核磁(磁共振)检查,带上片子来看门诊,有条件尽量在当地做核磁时刻张光盘带上。 八. 看到核磁片后,可以确定病人是否需要治疗,以及是否适宜超声消融治疗。确定可以用超声消融治疗后,医生会跟你商定门诊治疗的时间,告知你治疗的目的、预期的疗效、相关的医疗风险等事项,会提供书面的祥尽的告知同意书,病人需要带回家后仔细阅读理解,确定愿意接受治疗后签署同意书,在治疗当天交回给医生。 九. 医生还会交代好治疗前需要接受的其它检查和准备事项,会有相应的书面说明,请遵照执行。 备注:月经期可以接受核磁检查,并不影响核磁检查结果,但超声消融治疗需要避开月经期。 本文系汪伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
尊敬的患者同志我们已为您行(左侧,右侧,双侧)肾囊肿硬化治疗,手术过程顺利,术后需了解及注意以下事项:一、卧床4~5小时;观察小便颜色,如尿色深红,需及时联系主管医生,术前术后,我们一般会进行尿液常规检查;手术区域如出现疼痛并进行性加剧或剧烈疼痛,需及时联系主管医生。二、双肾囊肿同时进行硬化治疗,我们会安排术前及术后常规进行肾功能检查,以评估囊肿硬化治疗可能造成肾功能的损伤。三、部分患者术后会出现酒精中毒症状,表现为:脸红、醉意、酒气熏人、头晕、头痛、行走不稳,甚至昏睡不醒或昏迷,术后建议多饮水;部分患者会出现酒精过敏反应,严重的会危及生命。因此术后,我们会常规进行心电监护,密切观察生命体征。四、出院后一周内严禁负重劳动或活动,保持大便通畅;手术区域如出现疼痛并进行性加剧或剧烈疼痛,需及时至正规医院急诊科就诊。五、部分患者术后短期内会出现发热情况,往往出现在较大囊肿治疗后,多为吸收热。通常体温不超过38.5℃,不需特殊处理,可多饮水。少数患者体温可超过39℃,可采用物理降温或退热药物对症治疗,多饮水,持续时间一般不超过3天。如发热超过3天不缓解,需及时至正规医院就诊。六、各种囊肿性疾病,经过硬化治疗,往往会有一个变化过程:Ⅰ期(吸收前期):往往发生于术后1周至3月内,治疗后囊肿直径可能增大,甚至会大于术手术前(“复原”现象),主要是由于无菌性炎症反应渗出引起。Ⅱ期(吸收期):术后3个月至6个月左右开始,囊肿直径才出现不同程度缩小,囊内透声变差。Ⅲ期(闭合前期):往往术后6个月开始囊肿直径明显缩小,囊内透声差,囊肿轮廓边界模糊。Ⅳ期(闭合期):往往术后1年囊肿消失,原病灶处已无或仅留有模糊稍强回声。但是,并非所有囊肿都经过以上四期变化,1年以上囊肿,囊肿缩小50%以上证明有效、囊肿消失认为治愈;如囊肿缩小50%以下或无明显缩小、甚至增大,可重复进行硬化治疗或外科手术腹腔镜去顶手术。七、我们建议术后3个月、6个月及12共月各复查一次。八、囊肿硬化术前及术后1周内禁用头孢类抗生素,以免产生双硫仑样反应。1、什么是双硫仑样反应?双硫仑是一种戒酒药物,该药即使与少量的酒同时服用,身体也会产生严重不适,而达到戒酒的目的。其作用机制:乙醇进入体后,先在肝脏内转化为乙醛,再经乙醛脱氢酶作用转化为乙酸,再进一步的分解及排泄;双硫仑则抑制肝脏中的乙醛脱氢酶,导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。而某些头孢菌素类药物及硝咪唑类药物等具有特殊的化学结构,通过影响乙醛脱氢酶的作用,阻止乙醛继续氧化,导致乙醛蓄积,从而引起双硫仑样反应。临床表现为:用药后饮酒即出现软弱、眩晕、嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、恶心、呕吐、血压下降,甚至休克等反应,重者可能危及生命。2、引起双硫仑样反应的药物有哪些?1)头孢菌素类药物:头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林(先锋Ⅴ号)、头孢拉啶(先锋Ⅵ号)、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄(先锋Ⅳ号)、头孢克洛等。其中以头孢哌酮致双硫仑样反应最多、最敏感。2)硝咪唑类药物:甲硝唑(灭滴灵)、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑等。3)其他抗菌药:呋喃唑酮(痢特灵)、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍等。浙江省人民医院超声医学科叶瑞忠2018.9.20备注:1、叶瑞忠医生的门诊及时间:每周三或周五,肝肾介入门诊;地点:门诊楼(2号楼)3楼333诊室2、以下是叶瑞忠的好大夫网站二维码,微信扫描后注册相关信息后可以进行咨询(老患者免费咨询)。本文系叶瑞忠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
体表血管瘤在小儿和成人比较常见,小的可以自行消退,大的可以引起毁容,所以需要判断病变性质,进行针对性的治疗。那在检查时,选用彩超,还是MRI,这里面有很大学问。彩超价格低廉,诊断方便,各种体位都可以,甚至孩子在妈妈怀里哺乳都可以安静地进行,更重要的是彩超可以实时显示血管瘤的血流信号和血流性质及速度,可以多切面扫查,对有经验的专业超声科大夫血管瘤可以进行几乎病理诊断,而不仅仅从血管瘤的形状进行判断。超声可以判断真性血管瘤和畸形类血管瘤,这是病理诊断,可以判断是静脉畸形类,还是动脉畸形类,是淋巴管畸形类,还是混合畸形类血管瘤,可以判断畸形血管内是否有静脉石、血栓、动静脉瘘等。而且彩超可以判断血管瘤位于皮下,表皮,深筋膜或肌肉甚至关节内,深度判断,不仅可以测量距表皮的距离,而且可以体表标记血管瘤的大小和范围,从而指导临床大夫精准治疗:注射尿素或者手术切除等手段,这是彩超的优势所在。而核磁共振,对于血管瘤也有诊断价值,空间分辨率很好,可以显示血管瘤的位置和范围,但是不适合于不能配合的小儿,除非打麻醉,而且噪音大,有些人受不了,不适应,而且不能实时显示血管瘤的血流信号和速度,无法判断血流性质,不能判断血管瘤的病理性质,只是判断为海绵状血管瘤,价格昂贵,无法体表标记定位,所以相对来说,体表血管瘤彩超更具有不可替代的优势。彩超不仅可以诊断,还可以术中定位,手术切除更彻底,术后可以立即评估,是否切除干净,极大减少了复发的可能。http://blog.sina.com.cn/water110water本文系王文伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2018年11月12日一位54岁女性患者慕名前来求治。原来三年前她姐姐因患10.0cm×8.0cm巨大肝囊肿行微创介入硬化治疗,三个月后缩小至0.4cm×0.3cm,六个月复查时已完全消失。当她体检发现肝囊肿时,第一反应就是来找我。巧的是,当年姐姐找我诊治时54岁,而如今她也刚好54岁;且两人同患巨大肝囊肿。不同的是,囊肿一个位于肝左叶,一个位于肝右叶。详细了解病情后为她做了细致检查,发现肝右叶8.7cm×7.9cm囊肿,超过1/2的周边没有足够的肝组织保护。发现问题后又与患者仔细交待了病情以及治疗过程中可能发生的各种风险。妹妹一如当初的姐姐一样坚定而果敢。治疗开始了。消毒、铺巾、麻醉、进针,一气呵成,一切顺利。然而,随着囊液被抽出,囊肿内压力降低,囊壁随着呼吸开始摆动起来,幅度越来越大,就像一只舞蹈的海鸥。可囊壁一边几乎要碰到针尖,另一边却黏在膈肌上,一不小心就会导致出血甚至破裂。抽还是不抽,要不要继续?短暂思考以后,嘱助手放慢抽液速度,同时嘱患者予以呼吸配合,更加谨慎的治疗持续进行中。280ml白色澄清囊液被顺利抽出,囊肿塌陷,再注入20ml聚桂醇保留。退针,安全、完美结束!超声介入治疗肝囊肿的优势:1、安全可视——超声是眼:通过它可以监视治疗的全过程。针尖的位置、囊肿的回缩方向、塌陷速度以及有无出血或其他情况的发生。2、创伤最小——针作武器:一根细细的穿刺针就能解决病患。犹如抽血一般,只留一个小小的针眼,按压5分钟、观察30分钟即可离开。3、代价最小——抽注并重:抽出囊液,注入硬化剂。一抽一注之间治疗即已完成。一根穿刺针、两个注射器、几支硬化剂而以。4、疗效显著——治愈率高:囊肿硬化治疗后三个月开始显著缩小,六个月大部分完全吸收,治愈率达90%以上。图1 治疗前肝右叶巨大肝囊肿图2穿刺针针尖位于囊肿中心图3 囊壁开始摆动图4 囊壁摆动幅度增大图5 囊壁摆动幅度进一步增大图6囊壁几乎碰到针尖图7 囊肿已经完全塌陷图8 注入硬化剂后囊肿形态
肝囊肿与遗传,感染等相关,相当于一个水泡,由水和囊壁两部分组成,只要把水抽出来,囊壁破坏掉,囊肿就不会复发了。 [治疗方针] 囊肿较小而无症状,定期随访;大于5公分的囊肿可以选择超声引导下囊肿硬化,穿刺针大致相当于10毫升的注射器针头,长15cm,所以创伤和抽血差不多,做完按压5分钟就可以自行离开,不影响生活工作,针眼第二天就愈合了。 [手术治疗] 1.囊肿较大压迫症状明显者,进行超声引导下囊肿硬化,超声能够看到囊肿的大小位置,与周围血管的关系,就像人的眼睛一样,穿刺路径上有效避开危险部位,整个治疗过程都可以监视,待囊液抽完后,再用药物冲洗囊壁,因为囊肿逐渐增大主要就是因为囊壁细胞分泌的液体,药物冲洗使囊壁细胞失去活性后,影响囊肿长大的因素就去除了,囊肿才算治疗成功。2.对于并发感染、囊内出血、囊液有胆汁者可在超声引导下置管引流一般3-5天后,因为感染因素存在,囊壁会粘连,不再有引流液流出后,就说明不再产生新的液体,囊肿就算治疗成功了。3.若是多发囊肿,超声都可以看到,每个分开治疗就可以。4.广泛的多囊肝患者可以把大的囊肿抽完,小的囊肿还会慢慢长大,所以一般需要在一年左右再次治疗。 [其他治疗] 囊肿较小而无症状,一般无需处理,定期随访即可。 [预后情况] 预后情况一般较好,超声引导下肝囊肿的复发率低于5%,和手术开窗比较,一是手术创伤大,二是手术有些囊壁和肝脏粘连严重,剥离时既容易出血,又不容易剥干净,而硬化是药物在整个囊内翻滚,所有的药物都会和囊壁细胞接触到,而药物本身还有使囊壁粘连的作用,使囊内的水分没有空间生长,所以复发率很低,即便万一复发以和抽血差不多的创伤,进行第二次治疗也非常方便。尤其是肾囊肿,几乎不会复发。 【饮食注意】囊肿与食物关系不大 1.饮食易清淡,忌辛辣油腻刺激性、高脂肪的食物,减少食物中脂肪含量及总热量。2.保持心情舒畅,保证良好睡眠。3.适当锻炼以增强体质,如慢跑,太极等。4、避免食用引起肝损害的药物,尤其是部分中药如何首乌,土三七等。 甲状腺囊肿 肾囊肿 腘窝囊肿 腱鞘囊肿 附件囊肿本文系董刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
现在的患者文化水平普遍较高,对某些疾病现象也会有一定的了解。但有时候,某个与肿瘤相关的征象会被一部分患者直接联想或者100%对号入座,让人啼笑皆非。“钙化”就是这么个玩意儿!随着超声检查的广泛普及以及研究的深入,超声对于乳腺及甲状腺肿瘤的诊断水平逐渐提高。其中是否存在“钙化”以及“钙化”的大小、形状、数量等都是是鉴别肿瘤良恶性的重要指征。其实所谓的“钙化”,是指人体除了骨头和牙齿(富含钙质)等以外的组织内出现了钙质,它预示着全身或身体局部的疾病。比如肺结核治愈后留下的肺部钙化;乳腺或甲状腺肿瘤或炎症可引起局部的钙化:前列腺钙化多与炎症相关;甲状旁腺功能亢进造成全身多处钙质的沉积(肾结石、血管钙化等)。钙化在超声下表现为非常明亮的块状或点状物(图1),形状各异,甚至更为神奇是在肿瘤周围均匀形成钙化,表现为鸡蛋壳样的改变(图2),由此惊叹于命运之神的造化。图1图2钙化在乳腺或甲状腺病变良恶性鉴别中存在重要作用。针对肿瘤而言,众多研究认为,钙化颗粒越粗大,则预示癌组织分化越好,恶性程度越低。其实,甲状腺或乳腺恶性肿瘤中出现的钙化有以下可能的原因:1)癌细胞生长迅速,癌灶局部供血不足,导致坏死,形成钙化灶;2)特别是乳腺癌,癌细胞可以分泌大量的钙质,造成钙质沉积。这类钙化多为微小钙化,多小于2毫米,超声下表现为针尖样、颗粒样、点状、砂粒样亮点(图3,图4)。微小钙化是超声诊断甲状腺癌重要指标,其诊断正确率约为83%~95%。图3图4甲状腺或乳腺良性疾病中的钙化亦有以下可能的原因:1)炎症、血肿吸收机化后形成壁或分隔的钙化;2)良性肿瘤(如腺瘤)病变由于纤维组织致密,常发生胶原变性及玻璃样变,或导致钙化或骨化。这类钙化多变现为粗大钙化,大于2毫米,超声表现为团块状、片状、弧形或其他不规则形态的明亮物(图5)。图5因此,超声提示钙化,患者则需先了解清楚是粗大还是微小钙化,否则吓死自己得不偿失。当然对于因微小钙化而疑似甲状腺癌者,因癌症本身进展比较缓慢,可以淡定的选择时间手术或者进行穿刺活检进行进一步的明确诊断;而一旦怀疑乳腺恶性肿瘤,只要适合手术,则立马动刀,这样可以及时切除肿瘤。当然,超声没有发现钙化不代表没有,对于乳腺检查而言,钼靶也是一种非常重要的检查手段,因为它对钙化更加敏感,但是它利用的是X线原理,产生辐射伤害,不能常做。
(上海长征医院、章建全超微创医疗集团上海国际医学中心临床基地)甲状腺结节的发病率与检出率大幅度上升,使之成为临床常见病。以高频超声检查为主的现代影像技术的普及使用,使得大量的甲状腺生理性结节(如胶质潴留性囊肿)、良性结节(如腺瘤、腺肿、炎症)和恶性结节(甚至是数毫米大小的亚临床型甲状腺微小癌)被检出。与发病率升高和检出率增高相随的必然是治疗需求的增长,尤其是保护甲状腺功能、免除手术疤痕的治疗理念赢得患者的倾心,多元化、微创化成为甲状腺结节治疗手段的发展方向。超声影像引导和热消融凝固治疗技术正是实现多元化、微创化治疗的重要技术保障。国内经过11年的探索与研究,超声引导下经皮热消融治疗甲状腺结节已经步入逐步成熟、逐步兴盛的初级阶段,数以万例计的甲状腺结节患者受益于热消融治疗的多重微创效果。虽然目前被外科切除的病例数依然占据优势构成比,但是由于甲状腺结节在数量、大小、性质以及发病年龄等方面的多样性和复杂性,外科切除单一的方法越来越难以满足患者的需求,超声引导下热消融治疗一定会成为绝大多数甲状腺结节患者的优先选择。科学研究、规范实践、有序推广,是促进热消融技术健康发展必须持有的态度。一、甲状腺结节热消融治疗的适应症和禁忌症(一)适应证1、甲状腺良性结节:腺瘤、结节性腺肿、2cm以上的胶质潴留性囊肿、肿块状桥本氏炎症良性结节消融治疗遵循外科手术的基本原则,强调“症状性、隆突性(影响美观)、功能性”结节为治疗的三基准。突出特殊体质人群、特殊年龄人群、特殊发育人群、特殊治疗史人群优先的四特殊价值理念。2、甲状腺功能亢进:外科手术切除是治疗甲亢的重要手段,热消融可作为外科手术的替代治疗手段应用于甲亢。但是对于甲亢应该秉持“先内科,后外科”的治疗顺序,在病情进入外科治疗阶段后,则探索“重消融、轻切除”的治疗方式。应该抵制“不管病情和病期,一律热消融”的冒进行为。3、甲状腺恶性结节:主要针对诊断已经明确的分化型癌。⑴直径小于1cm的微小癌(TMC),单发、多发均可推荐强度A级⑵直径大于1cm甚至与包膜有粘连但与周围结构无浸润 推荐强度A级⑶伴有同侧不超过3个区域淋巴结转移者 推荐强度B级⑷伴有双侧颈部多个区域淋巴结转移者 不推荐4、分化型癌颈部淋巴结转移者在甲状腺全切除术、颈部淋巴结清扫术、碘清甲治疗后重新出现的淋巴结转移灶,除非超声影像显示不清病灶,否则皆适用热消融治疗。(二)禁忌证1、结节与食管、气管、神经严重粘连,不能分离者2、严重的凝血功能障碍,或长期服用活血化瘀药物停药时间未达标准者3、严重的钙化结节,预计穿刺进针极度困难者4、结节位置异常,致穿刺进针路径极度危险者5、严重的咳嗽、哮喘、呃逆者二、甲状腺结节热消融治疗的多种手段与优势比较1、微波消融升温速度快、升温幅度大、适用范围宽、止血效果强、有断针风险2、射频消融升温速度、幅度慢于微波,消融范围小于微波,无断针风险但有触电风险3、激光消融升温速度快,可致气化,消融范围局限,止血效果弱,光纤碳化和断裂风险三、甲状腺结节热消融治疗的临床优势与存在的问题(一)临床优势主要体现在精准、微创、疗效确切、保护功能、复发率低、可重复性强1、是顺应病人需求的治疗手段2、是有科学技术基础支撑的科学治疗手段3、是有安全保障的治疗手段4、是真正意义上的微创甚或是超微创治疗手段(二)存在问题主要问题在于发展和推广过程中的规范性不强。临床基础科研仍较薄弱。1、消融区吸收速度个体差异较大,有待解决促吸收问题2、手术名称不统一,有些称谓缺乏科学性,甚至有明显的误导,诸如“超导”、“四维”等用语3、从业人员技术水平差异较大,资质论证不足4、治疗场所标准不统一,甚至过于简陋5、对消融麻醉管理重视不够,缺乏专业麻醉管理措施四、甲状腺结节热消融治疗的安全隐患与预防对策(一)安全隐患1、对甲状腺周围结构的热损伤主要涉及神经、气管、食管、甲状旁腺2、对甲状腺周围结构的针刺伤主要涉及血管、食管、气管3、出血术中出血、术后延迟出血4、消融不到位、不彻底5、病灶遗漏未治全(二)预防对策1、液体隔离法是防止热损伤、防止针刺伤极其重要的措施。一次隔离、动态隔离、对冲隔离。2、针杆拨动法是液体隔离法的重要补充技法3、针杆拖动法是液体隔离法的重要补充技法4、带热进针法是提高进针顺畅度,避免暴力进针误损伤的极好技法5、阻断血流后粗针活检法是减少富血供结节穿刺活检出血的有效方法6、阻断血流后消融法是减少富血供、富胶质、质地松软滤泡性结节消融中出血有效方法7、热消融出血点是术中快速制止出血的最有效方法8、有效使用CDFI/CEUS血流观察模式可以及时觉察消融不到位的区域,指导彻底消融9、高清晰度超声成像仪和多结节编号管理五、甲状腺结节热消融后即可穿刺活检的核心特征与优势1、经大样本研究证实热消融后即刻穿刺取材不影响病理读片正确性是可以在热消融后实施穿刺活检的核心特征2、热消融后穿刺活检的优势:可有效减轻穿刺出血;可提高质地疏松、富含胶质的滤泡性结节的标本成形质量,有利于病理诊断;六、甲状腺结节热消融相关的颈部神经保护视结节位置所在,应高度重视迷走神经、喉返神经、喉上神经、交感神经(尤其是交感神经节)、臂丛神经、副神经、耳大神经、舌下神经的保护。液体隔离法是最主要的保护措施。七、甲状腺结节热消融穿刺进针的路径选择1、穿刺进针路径应遵循最便捷、最安全、最短距的选择原则2、穿刺进针超声影像切面内容应包含甲状腺结节、气管、食管、血管(至少是颈总动脉)3、提倡横切面或斜横切面引导进针,力避甲状腺纵切面引导进针4、两个主要进针路径方位由内向外进针和由外向内进针。具体方位选择需视结节的位置和大小。一般情况下多选用由内向外进针,可减少胸锁乳突肌、吞咽肌群的损伤,可避免直接损伤气管和食管。八、甲状腺结节热消融治疗患者体位与术者方位选择1、患者体位仰卧位,肩背部下垫高度5cm左右的柔软物,或者可不垫。颈部轻度过伸。尽可能去除内衣(胸罩)。2、术者方位可坐于患者头侧或左右两侧。坐患者头侧操作时,需要注意超声探头方位与坐于两侧的不同,避免图像左右方位混淆。九、甲状腺结节热消融消毒管理1、应该在正规手术室或者配置有消毒设施的介入治疗室内进行。2、患者应佩戴手术帽遮盖头发3、颈部消毒范围足够大,不宜太局限于颈前区。4、无菌巾单铺盖范围要足够大,亦不宜太局限于颈前区。应该覆盖患者口鼻眼和胸部。因为不使用头架故尽量避免厚重的甲状腺外科手术巾单,尽可能使用轻便的洞巾和方巾组合,推荐使用三月泉牌甲状腺消融专用手术包。十、甲状腺结节热消融麻醉管理1、患者佩戴氧气面罩或鼻氧管,持续供氧2、颈部消融区提倡局部麻醉,注意控制利多卡因总量;无需颈丛麻醉或者静脉麻醉,视具体情况使用镇静等措施3、应有专业麻醉师协助现场管理,控制血压、心率、呼吸的不稳定状态,处置突发事件十一、甲状腺多结节热消融的编号管理1、应有专门的消融团队或消融治疗组。患者术前必须经过主要术者的仔细检查,确定拟治疗结节的数量、位置、大小、超声影像性质、血供程度、病理性质。2、预设每个结节的穿刺路径,做到术前有数,术中不乱。3、对多发结节采用结节编号管理方式,在甲状腺解剖示意图上标记每一个结节的大概方位和大小。消融术中助手及时提醒术者已消融的结节和尚待消融的结节编号。十二、甲状腺结节热消融效果的术中即刻评估依靠超声造影技术,以动态评估消融的彻底性以及范围是否足够。1、消融前即刻超声造影2、消融中即刻超声造影3、消融后即刻超声造影十三、大结节的分期消融重在提前与患者沟通告知,减少误解和纠纷。1、4cm以上的结节2、突入胸骨后的结节3、多发性结节致甲状腺严重肿大4、甲亢十四、消融后患者的随访(一)随访内容1、甲状腺及颈部超声检查2、甲状腺功能指标及相关抗体3、患者的临床症状评分表(二)疗效评估1、结节活组织残存率2、消融区坏死彻底性3、消融区体积缩小率4、正常腺体组织保存程度或恢复程度5、甲状腺功能指标波动及是否需要临床处置6、新生结节发生率或淋巴结转移发生率十五、分化型癌消融后复发的处置1、复发癌的认定超声影像+穿刺活检2、复发癌的处理局部再次消融3、优甲乐的合理配合使用本文系章建全医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状腺良性结节占结节数量的95%左右,主要包括结节性甲状腺肿、腺瘤样结节和滤泡型腺瘤。由于发病率极高,其治疗问题显得特别引人关注。现将本人在临床实践中经常碰到的良性结节治疗问题做一汇总,供广大患者和同行参考。问:甲状腺良性结节为什么需要治疗?答:良性结节是否治疗取决于结节有没有导致相关的临床问题。按照传统观点,良性结节如果没有向深部压迫气管或食管、向体 表外凸影响美观、或是具有自主分泌甲状腺激素导致甲亢症状,临床上并不主张干预。但是当出现上述相应的症状时,也是 需要治疗干预的。问:如果超声发现甲状腺良性结节应该怎么办?答:由问题一可以推导出一个“悲摧”的结论:在结节“养”到足够大之前,患者只能选择周而复始的超声随访。由于甲状腺结 节相对缓慢生长的特征,这种令人焦虑的超声随访显得没有尽头……问:为什么非得把结节“养”大了才给外科手术?答:因为甲状腺是人体非常重要的内分泌器官,外科手术一般需要将患侧甲状腺全切或次全切,这就可能导致甲状腺激素分泌不 足,需要终生服药补充激素。因而,在良性结节出现症状之前,外科不主张干预。问:“养”大了的结节一定要外科手术才能治疗吗?答:不,超声引导下射频消融也可以治疗良性大结节!这是欧洲和美国的甲状腺指南都推荐的。问:大结节是外科手术效果好还是消融治疗效果好?答:效果都不错。外科干净利落,结节立马消失,但外科手术创伤较大,并可能在术后需长期服用优甲乐来补充甲状腺激素,导 致患者的生活质量受到不同程度的影响。消融治疗没有疤痕,不需补充甲状腺激素,但大结节的消融彻底性不如外科手术, 小结节的消融彻底性则可以和外科手术相媲美。问:为什么大结节的消融彻底性不如外科,为什么国外指南还推荐消融治疗?答:因为是良性结节,治疗不追求彻底消除结节,只需要让结节萎缩,不产生压迫等临床表现就可以了。问:你前面提到“小结节的消融彻底性则可以和外科手术相媲美”,既然是良性的,小结节为什么要消融?是不是过度医疗?答:大结节是从小结节开始,被你辛辛苦苦供吃供喝“养”大的。如果我们能够预先判断哪个小结节可能会被“养”成大结节, 完全有理由在萌芽阶段就将其彻底消灭。问:据说瑞金医院超声科提出了甲状腺良性结节早期干预的理念?答:是的,我们发现良性小结节热消融操作难度小、消融彻底、并发症少、吸收率高,因而我们提出了甲状腺良性结节早期干预 的理念,建议对于以下三类结节行早期消融治疗:①有恶变潜在可能的结节;②预期生长速度较快的结节;③在患者预 期寿命内会一直生长直至出现临床症状的结节。问:那如何判断以上三种类型小结节呢?答:这也是基于我们的临床实践,我们总结出可以早期干预良性小结节的超声特征:①结节呈高血供;②结节呈实性或实性 为主;③结节具有完整的包膜;④在随访过程中结节进行性增大。问:言外之意是其它超声表现的良性小结节不用处理?答:是的,其它类型的良性小结节,如低血供结节,囊性为主结节,随访过程中体积无明显增大的结节一般都是不需要处理的。问:能简单总结一下良性大结节和良性小结节消融治疗的差异吗?答:良性小结节热消融操作难度小、消融彻底、并发症少、吸收率高,可以称为是灭瘤术;良性大结节操作技术要求高、消融彻 底性不如良性结节,故常被称为减瘤术。问:悄悄问一下,外科医生为什么不做射频消融?答:偷偷告诉你,很多医院的外科医生正在悄悄学超声,悄悄学射频消融……本文系周建桥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状旁腺疾病的最佳诊断方法及流程 上篇中,笔者提出甲状旁腺不应再被忽视。对于大多数人而言,甲状旁腺还是一个陌生的名词,但是甲状旁腺功能亢进可导致的后果却可以十分严重,而且发病具有隐匿性,有的患者经历了十几年的误诊、漏诊历程,造成了难以挽回的损失。就病种而言,甲状旁腺疾病其实是比较简单的,常见的有甲状旁腺增生、腺瘤和囊肿,偶尔有少见的腺癌病例,它们都可以导致甲状旁腺功能亢进。如何快速发现、确定是否患有甲状旁腺功能亢进呢?笔者根据自己多年的研究心得在此介绍一下甲状旁腺功能亢进的最佳诊断方法和诊断流程,供有需求的患者参考,少走弯路。一、甲状旁腺功能亢进诊断方法1、功能状态测定:功能亢进意指患者血液中的甲状旁腺激素水平超过了正常范围的上限,并导致血液中的钙离子浓度升高和磷离子浓度降低,因此检测血液钙(Ca)、磷(P)浓度以及甲状旁腺激素(PTH)水平是诊断甲状旁腺功能亢进决定性的措施。钙、磷检测技术相当普及,二级医院即可测定,数小时内便可知晓结果。甲状旁腺激素放射免疫检测需要到三级医院,三天左右即可出结果。绝大多数情况下甲状旁腺增生或腺瘤是功能性的,患者血清甲状旁腺激素水平升高的,同时伴有血钙的不同程度升高。笔者认为,在健康检查(即通常讲的“体检”)相当普及的今天,在血液检查项目中增加甲状旁腺激素、钙、磷的检测对早期发现甲状旁腺功能亢进,保障患者健康是非常有价值的,过程非常简单,不增加患者任何痛苦。但是,也有罕见的甲状旁腺腺瘤或增生是无功能的,即不引起血清甲状旁腺激素增高,此种情形需要高频超声检查。2、高频超声检查:95%的甲状旁腺位于甲状腺附近,因此颈部高频超声检查对甲状旁腺具有独特的诊断价值,其优势在X线CT和核磁共振成像之上,主要是因为高频超声的空间分辨力优越,对于2mm左右的微小病灶都能够检出。近年来,高频超声技术发展迅猛,相继出现了彩色多普勒高频超声、三维高频超声、造影高频超声、弹性高频超声等,对于深入了解甲状旁腺腺瘤、增生、囊肿等病理解剖学信息具有难以匹敌的作用。然而,有3%左右的甲状旁腺可异地生活,生长在纵隔腔内,与胸腺关系密切(二者的“祖先”为近亲)。还有罕见的病例,甲状旁腺可以生长在心包、胃壁、膀胱壁等“八竿子打不着”的地方,此时,超声检查的诊断价值大打折扣,需要借助于核医学显像检查。3、锝-99核素检查(MIBI):甲状腺和甲状旁腺对同位素锝-99均有较高的亲和力。从静脉注射含有锝-99的显影剂后甲状腺和甲状旁腺均摄取较多的显影剂,通常在15分钟时达到最大显影程度,之后显影剂便会逐步退出甲状旁腺和甲状腺,通常在120~150分钟时基本退净,甲状腺和甲状旁腺影像消失。但是,甲状旁腺增生和腺瘤内的显影剂可长时间地停留,至120~150分钟时仍有较多的显影剂滞留在病变的腺体内,而此时正常的腺体组织影像消失,导致病灶的核素影像十分夺目。利用甲状旁腺腺瘤、增生的这种特性,进行双时相锝-99核素摄像(分别在经静脉注射锝-99后的第15和第150分钟对颈部和胸部进行摄片),可以发现颈部的或纵隔内的甲状旁腺增生或腺瘤。这种方法的敏感性和特异性均较高,唯一的不足是同位素的放射性毒副作用,不宜经常使用。但是,目前也发现了少数甲状旁腺腺瘤或增生核素检查呈阴性,甚至同一个患者的3~4枚增生腺体中有1枚呈阴性,而剩余的增生旁腺呈阳性,导致这种现象的机制有待于进一步探究。鉴于超声检查对纵隔内异位甲状旁腺的价值有限,锝-99核素检查尤其适合于纵隔异位甲状旁腺病变的检查与诊断。因此,当高度怀疑甲状旁腺功能亢进,而颈部高频超声又没有发现问题时,一定要保持对纵隔内异位甲状旁腺的警惕性,主动寻求锝-99核素检查。对于生长在心包、胃壁、膀胱壁等处的甲状旁腺病灶,则应该寻求PET-CT检查,但是其诊断特异性不强。二、甲状旁腺功能亢进的诊断流程1、原发性甲状旁腺功能亢进:⑴第一种情形,当腹部超声、CT等影像学检查发现原因不明的肾脏、输尿管结石等异常时,应积极申请颈部高频超声检查,颈部高频超声检查如在甲状旁腺解剖区域发现可疑甲状旁腺腺瘤或增生,则积极申请血清甲状旁腺激素、血清钙和磷的测定。⑵第二种情形,当患者出现过于容易发生的骨折时,应积极申请血清甲状旁腺激素和血清钙磷的检测,如有异常则申请颈部高频超声,如超声检查未发现异常,则应积极申请颈、胸部锝-99核素检查。⑶第三种情形,个别患者首先表现为精神懒散、嗜睡、口干易渴、消化不良等,同样缺乏特异性的表现,遇此类表现不妨多一份警惕,应积极申请颈部高频超声和甲状旁腺激素的测定。值得指出的是,既往认为甲状旁腺腺瘤多累及1枚腺体,笔者发现甲状旁腺腺瘤可以呈同时多发,也可以呈异时多发。有的患者可以两次甚至三次地发生甲状旁腺腺瘤,中间间隔时间数年至十数年。需要警惕这类患者,以免认为早前患者曾经实施过甲状旁腺腺瘤外科手术,就不会再发了。从国内情况看,甲状旁腺腺瘤或增生导致的原发性甲状旁腺功能亢进十分隐匿,临床表现缺乏特异性,容易被漏诊或误诊,只要加强颈部高频超声检查和血清甲状旁腺激素的检测,诊断就会变得十分容易和快速。从医院的就诊流程来看,原发性甲状旁腺功能亢进通常归属于内分泌科和颈部外科,但是如果在上述两个科室门诊如果没有及时想到此病,误诊或漏诊则在所难免。笔者的建议是,怀疑此病时除了内分泌科、头颈外科就诊以外,应该优先到超声科相应的专家门诊来就诊,超声医师具有超声设备检查的优先便利,可以在第一时间明确颈部甲状旁腺是否有问题。2、继发性甲状旁腺功能亢进:此型患者多数系尿毒症行维持性血液透析,基础疾病具有强烈的提示信号。根据笔者的统计,血液透析3年以上的患者约85%~90%出现继发性甲状旁腺功能亢进。随着血液透析的继续,病情逐渐加重,引起以骨骼脱钙、短缩、骨折、异位钙化、皮肤瘙痒、眼球晶状体钙化、人体变形等一系列的严重危害。对于尿毒症血液透析患者,笔者强烈建议你们要尽早进行血清甲状旁腺激素测定和颈部甲状旁腺超声检查,早发现、早治疗,因为一旦发展到上述严重危害阶段,即便实施治疗也难以使许多问题发生逆转。早发现可以早治疗,早治疗至少可以延缓相关危害出现和发展的速度。3、三发性甲状旁腺功能亢进:此型患者十分少见,但是他们的存在提醒那些已经进行过肾脏移植手术的患者们不要掉以轻心,还是应该继续关注自己原有的继发性甲状旁腺功能亢进是否真的消失了。检查的方法依然是进行高频超声检查、移植肾超声检查和血清甲状旁腺激素的测定,一旦发现仍有甲状旁腺增大,则应迅速治疗,以免您宝贵的移植肾受到结石的损害。三、哪些人需要警惕可能患有甲状旁腺功能亢进根据笔者的经验以及其他研究者的报道,以下人群需要保持一定的警惕性,及时申请上述的检查,以期及时发现或排除甲状旁腺功能亢进。1、尿毒症血液透析人群2、与年龄不符的骨质疏松人群3、肾脏结石,尤其是双侧肾脏结石人员4、没有受到较为严重的外力即发生骨折的人员5、食欲不振、日渐消瘦,腹胀,消化不良等逐渐加重的人员6、莫名口渴、饮水增多,精神懒散、嗜睡的人员7、经常感到膝关节疼痛,下肢乏力,或背部疼痛的人员8、曾经患有肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌的患者9、曾经患有甲状旁腺腺瘤或增生的患者左图:甲状旁腺增生(继发性甲状旁腺功能亢进)高频超声检查右图:甲状旁腺腺瘤(原发性甲状旁腺功能亢进)高频超声检查左图:锝-99核素检查15分钟摄片右图:锝-99核素检查150分钟摄片上图:甲状旁腺腺瘤导致的肾脏结石超声表现(患者仅12岁)